Obinutuzumab Geneesmiddel 04 juni 2024 Uitgebreide indicatie Gazyvaro in combination with mycophenolate mofetil (MMF), is indicated for the treatment of adult patients with active Class III or IV, with or without concomitant Class V, lupus nephritis (LN) Therapeutische waarde Mogelijk gelijke waarde Totale kosten € 762.200,00 Registratiefase Positieve CHMP-opinie Product Werkzame stof Obinutuzumab Domein Chronische immuunziekten Reden van opname Indicatieuitbreiding IND Hoofdindicatie Chronische immuunziekten, overig Uitgebreide indicatie Gazyvaro in combination with mycophenolate mofetil (MMF), is indicated for the treatment of adult patients with active Class III or IV, with or without concomitant Class V, lupus nephritis (LN) Huidig specialité Reeds beschikbare biosimilars/generieken Merknaam Gazyvaro Fabrikant Roche Portfoliohouder Roche Werkingsmechanisme Overig Toedieningsweg Intraveneus Toedieningsvorm Infuus Bekostigingskader Intramuraal (MSZ) Expertisecentrum Aanvullende opmerkingen Werkingsmechanisme: anti-CD20 monoclonaal antilichaam. Registratie Registratieroute Centraal (EMA) Type traject Normaal traject Bijzonderheid ATMP Nee Indieningsdatum Januari 2025 Verwachte registratie December 2025 Weesgeneesmiddel Nee Registratiefase Positieve CHMP-opinie Vergoeding Geneesmiddelensluis Afgewezen Aanvullende opmerkingen Positieve CHMP-opinie in oktober 2025. Therapeutische waarde Huidige behandelopties Inductiebehandeling met steroïden in combinatie met één van de volgende vier opties: 1. MMF 2. Cyclofosfamide 3. MMF + CNI (ciclosporin, voclosporine, tacrolimus) 4. MMF/gereduceerde dosis cyclofosfamide + belimumab . Therapeutische waarde Mogelijk gelijke waarde Deze inschatting doet geen uitspraak over de mogelijke opname in het pakket. Onderbouwing De plaatsbepaling is nog onduidelijk. Het zal mogelijk als alternatief voor belimumab en calcineurineremmer als eerstelijns middel ingezet worden naast basis therapie met steroïden in combinatie met MMF of cyclofosfamide. Het blijft onduidelijk of dit middel effectiever is dan rituximab dat in de LUNAR trial niet effectief was mogelijk door onvoldoende B-cel depletie. Resultaten van de fase 2 NOBILITY RCT zijn inmiddels bevestigd in de grotere eveneens placebo gecontroleerde fase 3 REGENCY RCT met 1.5 jaar obinutuzumab (n=135) versus placebo (n=136) naast inductie met MMF en steroïden. Ook in deze fase 3 trial na 1,5 jaar significant meer complete remissies (46% versus 33%) met numeriek lager percentage treatment failure (4% versus 18%) en rescue therapie (6% versus 18%). Tevens hoger percentage complete respons met prednison dosis lager dan 7,5mg in laatste 2 maanden (43% versus 31%). Daarnaast significant verschil van stijging eGFR met 2.3±2.7 ml/min/1.73m2 bij obinituzumab ten opzichte van daling 1.5±2.7 ml/min/1.73m2 in de placebo groep. In de REGENCY trial was slechts circa 40% van de patiënten nieuw gediagnosticeerde lupus nefritis en was de diagnose bij circa 60% al gemiddeld 36 maanden eerder gesteld met bijbehorende verschillende vormen van behandeling. In de publicatie over de REGENCY trial wordt niet vermeld of er een verschil in effectiviteit was van obinituzumab bij nieuw of eerder gediagnosticeerde lupus nefritis. Doordat de REGENCY trial tijdens COVID-19 pandemie werd verricht was er numeriek meer sterfte aan COVID in de obinituzumab groep (3 versus 1 in placebo groep) en zonder COVID-19 bleef incidentie van ernstige infecties wat hoger bij obinituzumab (11% versus 8% bij placebo). Binnen de richtlijnen voor behandeling van lupus nefritis is er een duidelijk tendens voor vroege agressieve behandeling van lupus nefritis met toevoeging van een derde middel aan de combinatie van steroïden met cyclofosfamide of MMF. Effectiviteit van de verschillende mogelijke keuzes voor een derde middel (belimumab, CNI of obinituzumab) lijkt daarbij vergelijkbaar, maar deze nieuwe middelen zijn nooit head to head onderzocht. In eerdere RCTs met anti-CD20 rituximab en ocrelizumab geen gunstig effect bij proliferatieve lupus nefritis, mogelijk door incomplete remming van B-cellen. Behandelduur Gemiddeld 18 maand/maanden Toedieningsfrequentie 1 maal per 6 maanden Dosis per toediening 1.000mg Bronnen (REGENCY fase 3 in lupus nefritis klasse 3 en 4) NCT04221477; Furie et al, N Engl J Med. 202517;392:1471-1483. doi: 10.1056/NEJMoa2410965. (NOBILITY fase 2) NCT02550652: Furie et al. Ann Rheum Dis 2022;81:100–107 & post-hoc analyse in Rovin BH et al. Arthritis Rheumatol. 2024 Feb;76:247-254 Aanvullende opmerkingen Obinutuzumab wordt toegediend via een intraveneuze infusie in een dosering van 1.000 mg bij aanvang van de behandeling in de weken 0, 2, 24, 26 en 52. Afhankelijk van de respons wordt de behandeling daarna mogelijk nog enige tijd om de 6 maanden voortgezet. Verwacht patiëntvolume per jaar Patiëntvolume 85 - 121 Marktaandeel wordt in de regel niet meegenomen tenzij anders vermeld. Maximaal patiëntvolume voor sluis Bronnen Expert opinie; ZINL dossier Benlysta voor SLE (2018); Barber et al. 2018 en Hanly et al. 2016. ZIN dossier Voclosporine voor Lupus Nefritis. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2023/12/21/advies---vergoed-voclosporine-lupkynis-voor-de-behandeling-van-een-zeldzame-ontsteking-van-de-nieren-lupus-nefritis Aanvullende opmerkingen Het betreft specifiek de indicatie Lupus Nefritis klasse III-V. Het Zorginstituut heeft voor Voclosporine in 2023 al precies uitgezocht wat de verwachte aantallen patiënten zijn voor deze indicatie. Zij schrijft: Het aantal patiënten in Nederland met LN van klasse III, IV en V ligt tussen 433 en 630 patiënten. De incidentie van patiënten van klasse III, IV en V ligt tussen 39 tot 44 LN per jaar. Op basis van diverse aannames schat het Zorginstituut in dat 85 tot 121 patiënten behandeld zullen worden met voclosporine in jaar drie na markt introductie. Afhankelijk van de therapeutische waarde en de plaats in de behandeling van obinutuzumab wordt dit geneesmiddel aan een deel van deze patiëntenpopulatie voorgeschreven. Verwachte kosten per patiënt per jaar Kosten € 4.300,00 - 10.500,00 Dit bedrag geeft een indicatie van de totale kosten. Het is de uitkomst van het gemiddelde verwacht patiëntvolume maal de gemiddelde kosten per patiënt; beiden per jaar. Bronnen Fabrikant Aanvullende opmerkingen Gemiddelde prijs per 1 flacon Gazyvaro, 40ml concentraat voor oplossing voor infusie 25mg/ml is €2.114,38 exclusief btw. Dit betekent dat de kosten per patiënt per jaar in het eerste jaar €10.571,95 (5x €2.114,38) zullen bedragen en in de daaropvolgende jaren €4.228,76 (2x €2.114,38). Mogelijke totale kosten per jaar Totale kosten € 762.200,00 Totale kosten voor sluis Aanvullende opmerkingen In het eerste jaar zijn de maximale kosten €10.571 per patiënt; 121 patiënten is €1.279.206. In het tweede jaar betreft het minder, omdat de prevalente patiënten dan nog maar 2 keer per jaar behandeld worden en er dan per jaar nog maar 8 nieuwe incidente patiënten zijn (ZIN voclosporine BIA Tabel 1): 121*€4.229+8;€10.571=€596.379. Ter vergelijking de GIP databank uitgaven aan belimumab, toegepast bij LN én de grotere indicatie SLE: 2.8 miljoen in 2023. Off-label gebruik Indicatieuitbreidingen Indicaties off-label gebruik Bronnen Aanvullende opmerkingen Indicatieuitbreiding Indicatieuitbreidingen Indicatieuitbreidingen Bronnen Aanvullende opmerkingen Overige informatie Aanvullende opmerkingen